护理不良事件的分析与改进质量管理工具在临床中的应用汇报人：日期：2026.4.01主要内容CONTENTS护理不良事件的概述Overview of Nursing Adverse Events护理不良事件案例分析与改进Case Analysis and Improvement of Nursing Adverse Events01护理安全（不良）事件的概述护理不良事件的定义与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可美国中国能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和由护理导致的伤害，负担并可能引发护理其延长了病人的住院纠纷的事件时间，导致了残疾，或者两者都有。影响诊疗结果增加病人痛苦增加病人负担定义在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或室息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件01护理安全（不良）事件的概述不良事件的分类不可预防的不良事件可预防的不良事件不良事件正确的医疗造成的不可预防的伤害的分类医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害护理不良事件的分级0级级级IV级V级VI级事件在执行前被事件发生并已执轻微伤害，生命中度伤害，部分重度伤害，生命永久性功能丧失死亡制止行，但未造成伤体征无改变，需生命体征有改变，体征明显改变，害进一步临床观察需进步观察及简需提升护理级别及处理单处理及紧急处理01护理安全（不良）事件的概述不良事件上报的现状不良事件在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，其中27%未上报的现状及时上报。药物治疗失误78%未及时上报27%3有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。真的是这样吗？没有给患者带来伤害错误做法：不需要去报告护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。