中华护理中华护理学会团体标准T/CNAS07-2019俚学会中华护理学会成人肠造口护护理学会Nursing care for adult stoma patients中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会2019-11-10发布2020-01-01实施华护理学中华护理学会发布T/CNAS07-2019前言本标准由中华护理学会提出并归口。中华护理学会本标准按照GBT1.1一2009给出的规则起草。本标准主要起草单位：北京大学人民医院、上海长海医院、北京大学护理学院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学肿瘤医院、中山大学附属第三医院、中山大学肿瘤防治中心、北京大学第一医院、北京大学第三医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、浙江省肿瘤医院、同济大学附属杨浦医院。本标准主要起草人：王泠、高志冬、马蕊、徐洪莲、楼征、王志稳、田丽、张洁、胡爱玲、郑美春丁炎明、邓俊、周玉洁、胡宏鸯、喻姣花、谢玲女、王静。中华护理学会中华护理学会7中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会T/CNAS07-2019成人肠造口护理中华护理学会1范围中华本标准规定了成人肠造口护理的基本要求术前护理和术后护理。本标准适用于各级各类医疗机构的护理人员。中华护理学会2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1肠造口stoma中华护理裳出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。2.2单腔/双腔造口end/double stoma中华护回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口，肠管近端和远端分别在腹外各自开口称为双腔造口。.3拌式造口loop stoma理学护理学会回/结肠连续性没有完全中断，肠管近端和远端在腹壁外同一开口。2.4结肠造口灌洗colostomy irrigation将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气。3基本要求3.1应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。中华护3.2应对患者进行心理状态评估及支持。3.3宜在术前一天为患者进行造口定位。××3.4应在术后每天进行造口评估，及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。35宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。4术前护理4.1心理支持华护理学会T/CNAS07-20194.1.1应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题。4.1.2应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听。中华护理学4.1.3应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气。4.2造口定位4.2.1肠造口宜位于腹直肌上，避开疤痕<皱褶、骨隆突或腰带等部位。4.2.2回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点：乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。4.2.3横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5~7cm。学4.2.4体质指数(BMI)≥30kgm2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处。4.2.5计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距5~7cm。4.2.6造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。4.2.7宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。5术后护理理学会5.1造口评估应术后每日进行造口评估（见附录A),及时发现造口及周围有无异常情况。5.2.1应评估患者对造口的接受程度。护理学中华护理学会5.2.2术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后。5.2.3宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育。5.2.4当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应报告主管医师。5.3造口护理用品的选择与使用护理学5.3.1造口护理用品的选择剂a)手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋。中华护b)排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。©)视力障碍者宜选透明造口袋，手灵话性差者宜选预开口造口袋。d)腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。5,3:2造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行，更换流程见附录B。5.3.3造口袋内1B~1/2满时，宜排放造口袋内排泄物。5.4结肠造口洗5.4.1乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗，若连续发生两次灌洗间隔2理学有排便现象，则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。中华护T/CNAS07-20195.4.2应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间，协助患者坐于马桶上或便器旁。5.4.3应准备结肠造口灌洗用品和39℃~41℃的温开水1000ml。5.4.4灌洗前应戴手套，用食指深查造口的肠腔走向。5.4.5灌洗速度宜为100ml/min,成人灌洗量500-1000m/次。若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况，应立即停止灌洗。5.4.6应在灌洗后15~30min评估排泄物的颜色，性状、量等。5.4.7每次灌洗时，宜确保液体全部灌入到肠腔内。护理学5.5造口及周围皮肤并发症的观泰及护理5.5.1造口出血a)应评估出血部位、量。b)造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。c)非造口肠腔出血可用浸有1%肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。止血无效时报告医生。5.5.2造口水肿a)应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。华护b)黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，一可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3~6mm,并观察水肿消退情况。，c)黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用3%高渗盐水或50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜。上，2-3次/日，20-30min/次.)合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管，并报告医生。5.5.3造口缺血/坏死a)应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。b)宜选用二件式透明造口袋。c)宜遵医嘱去除造口周围碘仿纱布，或将缺血区域缝线拆除1~2针观察血运恢复情况。d)造口局部缺血/坏死范围<2/3者，可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。e)造口缺血/坏死范围≥23或完全坏死者，应报告医生。5.5.4皮肤酷膜分离中华护)应评估分离的范围、大小、深度，渗液量、基底组织情况及有无潜行。)浅层分离，宜用造口护肤粉喷洒局部：深层分离，宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐敷料充填伤口：合并感染时，宜使用抗菌敷料。◇c)上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。)分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。5.5.5造口回缩a)应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。b)可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。