中华护中华护理学会[团体标准T/CNAS06-2019中华锂学会俚学会中化认知障碍患者激越行为非药物管理Non-pharmacological management of agitation forpatients with cognitive impairment中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会2019-11-10发布2020-01-01实施华护理学中华护理学会发布T/CNAS06-2019前言中华护理学会本标准由中华护理学会提出并归口。本标准按照GBT1.1一2009给出的规则起草。中华护本标准主要起草单位：首都医科大学宜武医院、北京大学护理学院、复旦大学附属华东医院、四川大学华西医院、北京协和医院、中国医科大学附属第之一医院、福建卫生职业技术学院、深圳市康宁医院、北京回龙观医院、北京医院、北京老年医院、中日友好医院、北京朝阳医院、天津市第一中心医院、河南省人民医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、中国人民解放军总医院、北京友谊医院、北京市第六医院、重庆医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第一医院。本标准主要起草人：杨莘、王志稳、程云、胡秀英、郭欣颖、王爱平、郑翠红、王永军、魏翠柏、许冬梅、张建华、邓宝凤王敏、蔺建宇、王申、张俊梅、乔雨晨、李菲菲、吴惠人、贾春玲、刘志英、柴源、张妍、丁福、董婷婷、张华芳、冷敏敏、王银云、杨雪。中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理T/CNAS06-2019认知障碍患者激越行为非药物管会1范围中华本标准规定了认知障碍患者激越行为非药物管理的基本要求、评估、干预策略和预防策略。念本标准适用于各级各类医疗机构、医养结合机构有执业资格的护理人员，其他机构可参照执行。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1护认知障碍cognitive impairment中华护理学与学习、记忆、语言、思维、判断等有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。分为轻度认知障碍和痴呆。2.2中华护激越行为agitation不恰当的语言、声音和运动性行为，分为语言攻击行为、躯体攻击行为、语言非攻击行为、躯体非攻击行为。非药物管理non-pharmacological management不使用药物，通过个体、照护者与环境之间的相互作用对激越行为进行干预，包括但不限于环境干预、感官刺激活动干预、情感支持、调整照护行为等。◇3基本要求护理学护理学3.1应在评估的基础上，针对原因/诱发因素制订干预及预防策略。3.2应遵循个体化原则制订干预策略。中华护3.3应在确保安全的前提下应对和疏导，不应强行制止、纠正、对抗。3.4应与医生、家人及照护者建立沟通，共同制订和实施干预策略。3.5应首选非药物干预策略。非药物干预无效时，应与医生沟通，考虑药物干预。4评估4.1应在入院时进行评估，判定有无激越行为。护理学T/CNAS06-2019中华4.2宜通过观察患者或询问照护者，采用“激越行为评估表”（见附录A)，评估和记录激越行为的类型及表现。学4.3出现激越行为者，宜至少每2周评估并记录。4.4附录A中第1、2项之3分者，应报告医生，每天评估并记录。4.5附录A中出现≥3分者，宜进一步评估和记录激越行为的原因/诱发因素（见附录B)5干预策咯5.1躯体攻击行为华护理学会华护理学会5.1.1发生时a)应立即将患者与激惹他/她的环境或人分开。b)应确保患者安全，管理好周围的贵重物品、易碎物品及锐利物品。c)应与患者保持安全距离，做好自身防范。d)应保持冷静，不应对抗或表现出愤怒。e)可尝试由信任的人给子安抚。5.1.2顶防a)应每天监测和记录躯体攻击行为的类别，评估诱发因素。中华护理b)应在可视范围内接近患者，避免从患者身体背后突然触碰。©)操作过程中，宜在每个动作前告知患者下一步要做什么。2语言政击行为中华护理学会5.2.1有明确指向对象时，应立即将其与患者分开，保持安静，不应争辩。5.2.2无明确指向对象、且不会危及与周围人的关系时，宜有意忽略。5.2.3由幻觉、妄想引发者，应认可患者的感受，移除引发因素，可转换话题、引导做感兴趣的事来转移注意力。理53驱体非攻击行为理学5.3.1徘徊/游荡)应确认活动空间防滑、无障碍×光线充足，有患者安全设施。中华护理b)应在床头设置防走失和防跌倒的标识。c)应在患者身上携带紧急联系人电话。◇)宜每天陪伴患者散步、做喜欢的活动，不宜限制和使用身体约束。.3.2藏/储藏物品)应保管好危险物品及患者认为重要的个人物品。b)不应责怪、说服。c)宜观察藏东西的地点，引导患者自己找到。2护理学T/CNAS06-2019)宜在患者不在场时清理储藏的物品。对不会带来异味或风险的物品，可提供储藏空间。5.3.3重复动作a)不会危及患者自身及周围人时，宜有意忽略，不应阻止或限制。b)可在柜子、箱子、抽屉里摆放不同颜色、性状和质地的物品，让患者翻弄：引导患者做叠衣服、擦桌子等需要重复的事。5.4话言非攻击行为5.4.1反复问或说同一件事中华护理学中华护理学会a)应耐心解答，可尝试用小卡片或小白板写上答案。b)不应责怪、说服、表现出厌烦。5.4.2持续要求帮助或引人注意a)应主动表达关心，多陪伴。b)不应责怪、说服？表现出厌烦。华6.1应采取措施去除附录B中的诱发因素。6.2对躯体不适症状引发的激越行为，应与医生协商对症处理躯体问题。中华护6:3宜保持住所稳定，居室内家具简洁、摆放固定，放置熟悉的个人物品、醒目的时间和定向标识。6.4对于长期卧床者，可提供贴近患者原有生活习惯及兴趣爱好的感官刺激（见附录C1)。会6.5可根据患者的兴趣爱好和尚存能力，安排和引导患者进行愉悦性活动（见附录C2)。每次活动宜30-60min,活动中应给予引导和鼓励，及时调整难度。6.6与患者沟通时，应放慢语速，采用简单、直接的语言，一次只说一件事或只问一个问题，给出反应时间。沟通过程中出现过激情绪时，应立即停止。理学会护理学会中华护理学会中华护理学会中华护理学会